Приложение к Постановлению от 10.06.2008 г № 152-ПА

                        Регистрационный N ________
                      от "____" ____________ 20__ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
                           алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
             (полное и сокращенное наименование организации,
                      организационно-правовая форма)
 Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
 серия ______________  N _____________  от _____________ выдано ___________
___________________________________________________________________________
 Местонахождение организации  _____________________________________________
                                            (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
 телефон __________________ телефакс _______________ телекс _______________
 расчетный счет ___________________________ в отделении ___________________
_____________________________________ банка МФО ___________________________
___________________________________________________________________________
 Прошу продлить срок действия лицензии на  розничную  продажу  алкогольной
 продукции: _______________________________________________________________
 серия ____________________________________, дата выдачи __________________
 на срок ________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
 1.  Копия   документа   об  уплате  осударственной пошлины  за
     продление срока действия лицензии                          ____ лист.
 2.  Справка налогового органа об отсутствии  задолженности  по
     уплате налогов,  сборов,  пеней  и  штрафов  за  нарушение
     законодательства Российской Федерации о налогах  и  сборах
     по  состоянию  на  дату  текущего   месяца   представления
     заявления  о   продлении   срока   действия   лицензии   в
     лицензирующий орган                                        ____ лист.
    С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и
положениями,   регулирующими   розничную   продажу  алкогольной  продукции,
знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
_______________  _______________  _________________  __________________
  (должность)       (подпись)          (Ф.И.О.)            (дата)
М.П.