Приложение к Постановлению от 10.06.2008 г № 152-ПА
Регистрационный N ________
от "____" ____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия ______________ N _____________ от _____________ выдано ___________
__________________________________________________________________________
Местонахождение организации _____________________________________________
(юридический адрес)
__________________________________________________________________________
телефон __________________ телефакс _______________ телекс _______________
расчетный счет ___________________________ в отделении ___________________
____________________________________ банка МФО ___________________________
__________________________________________________________________________
Местонахождение обособленных подразделений организации ___________________
__________________________________________________________________________
(юридический адрес)
телефон _______________________ телефакс __________________ телекс _______
расчетный счет ____________________________ в отделении __________________
____________________________________ банка МФО ___________________________
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на
территориально обособленном объекте в соответствии с приложением к
заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
N _______________________________________________________________________
на срок __________________________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Копии учредительных документов ____ лист.
2. Копия документа о государственной регистрации ____ лист.
3. Копия свидетельства налогового органа о постановке на
налоговый учет по месту нахождения организации, ее
обособленных подразделений ____ лист.
4. Копия документа об уплате государственной пошлины за
предоставление лицензии ____ лист.
5. Документ, подтверждающий у соискателя лицензии
оплаченного уставного капитала (уставного фонда) ____ лист.
6. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по
уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение
законодательства Российской Федерации о налогах и сборах
по состоянию на дату текущего месяца представления
заявления о выдаче лицензии в лицензирующий орган ____ лист.
С условиями и требованиями лицензирования, законами, правилами и
положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции,
знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
_______________ _______________ _________________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Регистрационный N ________
от "____" ____________ 20__ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ <*>
к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия ______________ N _____________ от _____________ выдано ___________
__________________________________________________________________________
Местонахождение организации _____________________________________________
(юридический адрес)
__________________________________________________________________________
телефон __________________ телефакс _______________ телекс _______________
расчетный счет ___________________________ в отделении ___________________
____________________________________ банка МФО ___________________________
__________________________________________________________________________
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на
территориально обособленном объекте _____________________________________,
(наименование объекта)
расположенном по адресу: _______________________________________________.
Принадлежность занимаемых площадей ______________________________________
__________________________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации права,
договор аренды и т.п.)
площадь (кв.м) _________________
наличие охранной сигнализации ____________________________________________
наличие сейфа для хранения документов и денег ____________________________
наличие контрольно-кассовой техники ______________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Заключение специально уполномоченного исполнительного
органа государственной власти о соответствии торговых и
складских помещений санитарно-эпидемиологическим
требованиям ____ лист.
3. Копия документа, подтверждающего наличие
сертифицированного прибора по определению
подлинности федеральных специальных и акцизных марок ____ лист.
4. Копия документа налогового органа о постановке на
налоговый учет по месту нахождения территориально
обособленного объекта ____ лист.
С условиями и требованиями лицензирования, законами, правилами и
положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции,
знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
_______________ _______________ _________________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
--------------------------------<*> Приложение заполняется отдельно на каждый территориально обособленный объект.