Приложение к Постановлению от 10.06.2008 г № 152-ПА
Регистрационный N ________
от "____" ____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия ______________ N _____________ от _____________ выдано ___________
___________________________________________________________________________
Местонахождение организации _____________________________________________
(юридический адрес)
___________________________________________________________________________
телефон __________________ телефакс _______________ телекс _______________
расчетный счет ___________________________ в отделении ___________________
_____________________________________ банка МФО ___________________________
___________________________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции:
серия _____________ N ____________________, дата выдачи __________________
в связи с <*> ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату
лицензии, ____ лист.
2. Копия документа об уплате государственной пошлины
за переоформление лицензии ____ лист.
С условиями и требованиями лицензирования, законами, правилами и
положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции,
знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
_______________ _______________ _________________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
--------------------------------<*> В случае изменения количества и (или) места нахождения обособленных подразделений, территориально обособленных объектов заполняются приложения 1, 2 к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на каждое обособленное подразделение и на каждый территориально обособленный объект.
Регистрационный N ________
от "____" ____________ 20__ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия ______________ N _____________ от _____________ выдано ___________
___________________________________________________________________________
Местонахождение организации _____________________________________________
(юридический адрес)
___________________________________________________________________________
телефон __________________ телефакс _______________ телекс _______________
расчетный счет ___________________________ в отделении ___________________
_____________________________________ банка МФО ___________________________
___________________________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции:
серия _____________ N ____________________, дата выдачи __________________
в связи с ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(изменение количества и (или) мест нахождения обособленных подразделений)
Местонахождение обособленного подразделения (указывается новый адрес):
___________________________________________________________________________
телефон _____________________ телефакс ________________ телекс ___________
расчетный счет __________________________ в отделении ____________________
____________________________ банка МФО ____________________________________
Местонахождение обособленного подразделения (указывается исключаемый из
лицензии адрес):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, законами, правилами и
положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции,
знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
Подпись руководителя _____________ (Ф.И.О.) "____" _____________ 20___ г.
М.П.
Регистрационный N ________
от "____" ____________ 20__ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия ______________ N _____________ от _____________ выдано ___________
___________________________________________________________________________
Местонахождение организации _____________________________________________
(юридический адрес)
___________________________________________________________________________
телефон __________________ телефакс _______________ телекс _______________
расчетный счет ___________________________ в отделении ___________________
_____________________________________ банка МФО ___________________________
___________________________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции:
серия _____________ N ____________________, дата выдачи __________________
в связи с ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(изменение количества и (или) мест нахождения
территориально обособленных объектов)
наименование и адрес территориально обособленного объекта, на котором
будет осуществляться деятельность:
___________________________________________________________________________
принадлежность занимаемых площадей _______________________________________
___________________________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)
площадь (кв.м.) ____________________
наличие охранной сигнализации ____________________________________________
наличие сейфа для хранения документов и денег ____________________________
наличие контрольно-кассовой техники ______________________________________
наименование и адрес территориально обособленного объекта, на котором
осуществлялась деятельность: ______________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Заключение специально уполномоченного исполнительного
органа государственной власти о соответствии торговых и
складских помещений санитарно-эпидемиологическим
требованиям _____ лист.
3. Копию документа, подтверждающего наличие
сертифицированного прибора по определению
подлинности федеральных специальных и акцизных марок _____ лист.
4. Копия документа налогового органа о постановке на
налоговый учет по месту нахождения территориально
обособленного объекта _____ лист.
С условиями и требованиями лицензирования, законами, правилами и
положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции,
знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
Подпись руководителя ______________ (Ф.И.О.) "___" _____________ 20___ г.
М.П.