Приложение к Постановлению от 26.05.2008 г № 126-ПА

                                  ЗАЯВКА
     НА УЧАСТИЕ КОМАНДЫ ______________________________________________
                           (название образовательного учреждения)
    В ОБЛАСТНОЙ ВОЕННО-СПОРТИВНОЙ ИГРЕ "ОРЛЕНОК" ("ШКОЛА БЕЗОПАСНОСТИ")
    ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
           УЧРЕЖДЕНИЯХ НАЧАЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
                    "____" __________________ 200__ Г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Виза врача, печать медицинской организации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

    Всего допущено к соревнованиям _______ участников.       Печать
                          Врач ___________                   медицинской
                                (Роспись)                    организации
    Руководители команды: ________________________________
                               (Ф.И.О. полностью)
                         _________________________________
                               (Ф.И.О. полностью)
    Адрес образовательного учреждения: ____________________________________
    Телефон (факс) _______________________________________

Руководитель агентства
по молодежной политике
Иркутской области
И.В.ИВАНОВ