Приложение к Приказу от 26.03.2008 г №№ 251, 12 Перечень
№ 12 от 26 марта 2008 года
РЕЕСТР
выполненных работ (услуг) по проведению
дополнительной диспансеризации работающих граждан
на ________________ 200___ года
Учреждение-отправитель ____________________________________________________
(наименование учреждения)
Вид деятельности __________________________________________________________
Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________
Учреждение-получатель _____________________________________________________
(наименование учреждения)
Договор между _____________________________________________________________
и _________________________________________________________________________
Дата заключения договора и N ______________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол,
м/ж |
Дата
рождения:
число,
месяц,
год |
Адрес по
месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Место
работы |
Дата проведения осмотра, исследования |
|
|
|
|
|
|
|
терапевт |
хирург |
офтальмолог |
эндокринолог |
невролог |
уролог |
акушер гинеколог |
флюорография |
маммография |
электрокардиография |
клиническая
лабораторная
диагностика |
холестерин
липопротеидов
сыворотки
крови |
триглетириды
сыворотки
крови |
онкомаркер
специфический |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ___________________ _________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _________________________
(Ф.И.О.)