Приложение к Приказу от 26.03.2008 г №№ 251, 12 Перечень
№ 12 от 26 марта 2008 года
СПИСОК
работающих граждан, прошедших диспансерный осмотр
и подлежащих динамическому наблюдению
в поликлинике __________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, к которому
________________________________________________________________
прикреплены подлежащие диспансерному осмотру)
| Подлежит
диспансеризации |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата
рождения |
Адрес |
Серия
паспорта |
N
паспорта |
Страховая
компания |
Серия
полиса |
Номер
полиса |
Номер
договора |
Страхователь
(наименование,
место
расположения) |
Профессия |
Должность |
ЛПУ, которое
проводит
диспансерный
осмотр
(наименование,
место
расположения) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач ______________________________
Дата
Исполнитель М.П.