Приложение к Приказу от 26.03.2008 г №№ 251, 12 Перечень
№ 12 от 26 марта 2008 года
СПИСОК
работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации
в поликлинике ____________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, проводящего
__________________________________________________________________
диспансерный осмотр)
| Подлежит
диспансеризации |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата
рождения |
Адрес |
Серия
паспорта |
N
паспорта |
Страховая
компания |
Серия
полиса |
Номер
полиса |
Номер
договора |
Страхователь
(наименование,
место
расположения) |
Профессия |
Должность |
Прикрепление к
поликлинике
(наименование,
место
расположения) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель муниципального органа
управления здравоохранением
Дата
Исполнитель М.П.