Приложение к Приказу от 01.02.2008 г №№ 72, 1

         ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ПРОГРАММЫ ОНЛС
Муниципальный орган управления здравоохранением ___________________________
ЛПУ (код) _________________________________________________________________
Врач Ф.И.О. _______________________________________________________________

N п/п	N Фармакотерапевтической группы	Наименование препарата			Потребность в ЛС на указанный период													Примечания
		Номенклатурный код ЛС	МНН	ТН	Разбивка по месяцам												Итого
					январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Подпись врача, составившего заявку __________________ (расшифровка подписи)
Подпись главного врача ЛПУ ___________________________ (расшифровка подписи)

<**> Примечания - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.