Приложение к Приказу от 28.01.2008 г № 50 Порядок

№ 50

                           ЗАЯВКА N ____________
                      НА ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
             (САНИТАРНО-АВИАЦИОННОЙ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Заявитель ______________________________________________________________
                   (полное наименование учреждения здравоохранения,
__________________________________________________________________________.
                  почтовый индекс, адрес, номер телефона)
2. Руководитель учреждения-заявителя _____________________________________.
                                                 (Ф.И.О., должность)
3. Местонахождение больного _______________________________________________
                      (учреждение здравоохранения, населенный пункт и т.п.)
__________________________________________________________________________.
4. Сведения о больном ____________________________________________________.
                          (Ф.И.О., пол, возраст)
4.1. Диагноз (полный) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.2. Степень тяжести _____________________________________________________.
4.3.  Наличие  документов  больного: выписка из истории болезни (ф. 003/у),
(свидетельство о рождении), страховой медицинский полис.
5. Показания к вызову специалиста или транспортировке: ____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Профиль специалиста (консультанта) или бригады _________________________
__________________________________________________________________________.
7. Учреждение, принимающее на госпитализацию, _____________________________
__________________________________________________________________________.
8. Местонахождение и степень готовности вертолетной площадки ______________
__________________________________________________________________________.
9. Дополнительная информация ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заявитель ______________________________    _______________________________
                    (подпись)                          (Ф.И.О.)
Дата _________________________________
М.П.