Приложение к Постановлению от 10.08.2007 г № 27 Отчет
№ 27 карта эпидемиологического расследования случая вби (заполняется госпитальным эпидемиологом)
| N Истории болезни Эпид. N, дата подачи | |
| Ф.И.О. | |
| Возраст | |
| Домашний адрес | |
| Должность и место работы | |
| Дата поступления (отделение, палата) | |
| Ds при поступлении | |
| Длит. пребывания (до операции) | |
| Дата операции, др. манипуляций | |
| Название операции | |
| Операционная бригада | |
| Течение операции | |
| Ds клинический | |
| Наличие осложнения и время его возникновения | |
| Результаты бактериологического обследования | |
| Результаты гистологического обследования | |
| Результаты клинико-лабораторного обследования | |
| Результаты других методов обследования | |
| Термометрия | |
| Проведенные лечебные мероприятия | |
| Ds заключительный | |
| Дата выписки, перевода | |
| Куда переведен(а) | |
| Дата смерти | |
| Ds патанатомический | |
| Проведенные противоэпидемические мероприятия | |
| Факторы риска | |
| Группа риска | |
| Источник инфекции | |
| Путь инфицирования | |
| Эпидемиологическое заключение |
Врач-эпидемиолог __________________________________________________________ Дата проведения расследования _____________________________________________ Дата поступления карты в Управление (ТО) Роспотребнадзора _________________ ___________________________________________________________________________