Приложение к Постановлению от 26.06.2007 г № 1165 Порядок

№ 1165

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
            на получение разрешения на земляные работы
               N _____ от "___" __________ 200_ г.
    1. Производитель земляных работ
__________________________________________________________________
             юридический адрес организации, телефон,
__________________________________________________________________
        Ф.И.О. ответственных исполнителей (от заказчика),
__________________________________________________________________
                        должность, телефон
__________________________________________________________________
    2.  Прошу  разрешить  для производства земляных работ временно
занять  земельный  участок  площадью  _____________________  кв.м,
расположенный по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________,
с нарушением:
дорожного покрытия ________________ кв.м;
асфальтового покрытия _____________ кв.м;
тротуара _______________ кв.м;
дворовой территории _______________ кв.м.
    3. Наименование и виды работ _________________________________
__________________________________________________________________
               протяженность (м), диаметр (мм) и др.
    4.  Организация,  которая будет осуществлять восстановительные
работы ___________________________________________________________
                  юридический адрес, телефон, N договора
__________________________________________________________________
    6. Запрашиваемые сроки выполнения работ ______________________
"___" ___________ 200_ г.     ________________    ________________
                                   подпись             Ф.И.О.