Приложение к Приказу от 25.06.2007 г № 678 Положение
ЗАЯВКА
НА РАЗМЕЩЕНИЕ ЗАКАЗА НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННУЮ ПОСТАВКУ
МЕДИКАМЕНТОВ НА _______ КВАРТАЛ _______ГОДА
Ответственное лицо (курирующий специалист) (Ф.И.О., должность):
_________________________________________________________________
конт. тел., факс, e-mail: _______________________________________
Область применения лекарственных средств ________________________
| Наименование
медикаментов
(международное/торговое) |
Форма
выпуска |
Ед.
изм. |
Цена
за ед.,
руб. |
Сумма
закупки,
руб. |
Получатель |
Место
поставки |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
Курирующий специалист ____________________________________________
Согласовано: отдел планирования и
финансирования Департамента здравоохранения __________________