Приложение к Постановлению от 15.06.2007 г № 031-06-1036/7

(лицевая сторона)
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
от ________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
                                  ЖАЛОБА
        НА НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ СТАНДАРТА КАЧЕСТВА МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
Я, _______________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                          (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени ____________________________________________________
                                (своего, или Ф.И.О. лица,
                              которого представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
             (наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
                  (описание нарушения, в т.ч. участники,
                  место, дата и время фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                  (описание нарушения, в т.ч. участники,
                  место, дата и время фиксации нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                  (описание нарушения, в т.ч. участники,
                  место, дата и время фиксации нарушения)
                                                         (обратная сторона)
До   момента   подачи   настоящей   жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу, _________ (да/нет);
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу, _______ (да/нет).
Для  подтверждения  представленной мной информации у меня имеются следующие
материалы:
1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых мерах
по факту получения жалобы ___________________ (да/нет).
2.   Официальное  письмо  учреждения,  оказывающего  услугу,  об  отказе  в
удовлетворении требований заявителя ________________ (да/нет).
3.  Расписка  в  получении  жалобы,  подписанная  руководителем учреждения,
оказывающего услугу _______________________________ (да/нет).
4. _______________________________________________________________________.
5. _______________________________________________________________________.
6. _______________________________________________________________________.
Копии  имеющихся документов, указанных  в  п.  1 - 3, прилагаю к жалобе ___
(да/нет).
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ______________________________
Паспорт: серия ______, N ___________,
выдан _______________________________
_____________________________________
Дата выдачи _________________________ подпись
Контактный телефон ___________________
Дата
Заместитель мэра - председатель
Комитета по социальной
политике и культуре
администрации г. Иркутска
В.Ф.ВОБЛИКОВА
Начальник Управления культуры
Комитета по социальной политике и
культуре администрации г. Иркутска
С.И.ДОМБРОВСКАЯ