Приложение к Постановлению от 22.05.2007 г № 1417

ЗАЯВЛЕНИЕ
(образец)
От "___" _______________ 200___ г.
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,
дом ____________, кв. _________________, тел. ___________________.
Паспортные данные: серия ______________ N ___________ выдан ______
__________________________________________________________________
кем _____________________________________________________________,
являющийся   нанимателем/собственником  данного  жилого  помещения
(нужное подчеркнуть).
Денежную  выплату  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
прошу (отметить нужное):

Перечислятьнар/счетв:

Реквизиты кредитной организации:
Наименование кредитной организации
БИК
КПП
ИНН
Кор. счет
р/счет
N л/счета

┌──┐ Производить  доставку  одновременно с  пенсией организацией,
│  │ уполномоченной  управлением  Пенсионным   фондом  Российской
└──┘ Федерации в Братске и Братском районе.
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)                  (подпись заявителя)
дата _________________________
Документы принял(а):
____________________________________ подпись _____________________
(фамилия, имя, отчество)

И.о. председателя Комитета ЖКХ
администрации города
Л.В.ВОЛКОВА
Первый заместитель мэра, руководитель
аппарата главы администрации
А.В.ДОСКАЛЬЧУК