Приложение к Постановлению от 28.04.2007 г № 80-ПА Положение
В территориальные подразделения Департамента социальной
защиты населения Иркутской области
гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью,
__________________________________________________________________
день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г. ________________________________,
ул. __________________________, дом __________, кв. _____________,
дата регистрации ___________________, номер телефона ____________.
Данные паспорта заявителя:
Серия ___________ N _______________, выдан (кем и когда) _________
_________________________________________________________________.
Отношение к ребенку _____________________________________________.
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Иркутской области от 23.10.2006 N 63-оз
"О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей"
прошу предоставить
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
__________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка)
__________________________________________________________________
(место учебы ребенка (N школы, класс))
комплект одежды __________________________________________________
__________________________________________________________________
(платье (юбка, блузка), пиджак, брюки, рубашка,
__________________________________________________________________
с указанием размера)
и спортивной формы _______________________________________________
(размер спортивной формы, размер
_________________________________________________________________.
спортивной обуви)
К заявлению прилагаю:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
экземпляров |
| 1 |
Копия паспорта либо иного документа,
удостоверяющего личность законного представителя |
|
| 2 |
Копия свидетельства о рождении (паспорта)
ребенка |
|
| 3 |
Справка с места жительства или иной документ,
подтверждающий совместное проживание законного
представителя с ребенком |
|
| 4 |
Справка из общеобразовательного учреждения на
ребенка, в отношении которого решается вопрос о
предоставлении комплекта одежды и спортивной
формы |
|
| 5 |
Копии документов, подтверждающих статус
законного представителя ребенка (свидетельство о
рождении ребенка, решение об установлении опеки
и т.д.) |
|
| 6 |
Документы, подтверждающие доход членов семьи за
три последних месяца |
|
|
|
|
|
|
|
"___" ____________________ 200___ г.
Я, ___________________________________________________________
предупрежден(а) об ответственности за представление ложной
информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие
данных, влияющих на право на предоставление комплекта одежды и
спортивной формы для посещения школьных занятий.
Обязуюсь в течение одного месяца сообщить обо всех изменениях
в семье (передача детей (ребенка) на полное государственное
обеспечение; отмена усыновления, удочерения, установления над
ребенком опеки; лишение родительских прав в отношении ребенка, на
которого предоставляется комплект одежды и спортивная форма для
посещения школьных занятий, изменение Ф.И.О. получателя, адреса и
др.).
О необходимости подачи заявления о предоставлении комплекта
одежды и спортивной формы для посещения школьных занятий 1 раз в
два года до 1 мая текущего года предупрежден(а).
Приложение ___________ документов.
"____" _______________ 200__ г.
________________________
(подпись заявителя)