N п/п | Наименование маршрута | Дата выдачи | Ф.И.О. гражданина | Категория гражданина | Место жительства гражданина | СНИЛС | Код льготы | Подпись гражданина |
--------------------------------
<*> СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счета.
Руководитель транспортной __________________ ____________________ организации Главный бухгалтер _________________ ____________________