Приложение к Приказу от 15.03.2007 г № 206 Рекомендация

№ 206 вскрытие плодов и новорожденных, умерших в перинатальном периоде, а также детей старшего возраста. рекомендации по правилам взятия материалов для гистологического исследования и направления их в опаб

Перинатальный период - время от 28 недель внутриутробного развития до 168 часов (7 полных дней) внеутробной жизни. Смерть плода или новорожденного в этот период называется перинатальной.
Перинатальный период делится на: 1) антенатальный - до начала родов; 2) интранатальный - от начала схваток до рождения; 3) постанатальный - с момента рождения живого младенца до 168 часов (7 полных дней) жизни.
Критерии живорождения и мертворождения указаны в Приказе МЗ РФ N 318. При наличии одного или всех четырех критериев живорождения (сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, произвольные сокращения мускулатуры) они должны быть отмечены в истории родов, в истории развития новорожденного.
ПОРЯДОК ВСКРЫТИЯ ТРУПОВ МЕРТВОРОЖДЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ
В соответствии с Приказом МЗ РФ N 82 обязательному вскрытию и регистрации в протоколе патолого-анатомического исследования подлежат все трупы детей, умершие в ЛПУ новорожденные, а также мертворожденные (включая и мацератов) массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более при сроке беременности 22 недели и более с оформлением протокола вскрытия, включая все случаи после прерывания беременности по медицинским или социальным показаниям.
Все трупы плодов и умерших новорожденных направляются на вскрытие вместе с последом, историей родов, историей развития новорожденного с оформленным эпикризом и заключительным клиническим диагнозом.
На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.
Гистологическое исследование секционного материала и последов должно производиться во всех 100% вскрытий.
Гистологическое исследование плацент должно производится в необходимом объеме: 10 - 12 кусочков из разных зон плаценты, плодных оболочек и пуповины. При подозрении на инфицированность количество кусочков можно увеличить. Алгоритм исследования плаценты см. в соответствующем приложении.
ВЗВЕШИВАНИЕ, ИЗМЕРЕНИЕ, ОСМОТР ТРУПА
Для определения гестационного срока, его соответствия клиническим данным, а у умерших - для сравнения с данными при рождении, определить вес трупа, рост, окружности: головы (на уровне затылочно-лобных бугров), грудной клетки (на уровне сосков), живота (на уровне пупка). Полученные данные сверить с таблицей (см. приложение) и занести в протокол вскрытия.
При наружном осмотре: отметить окраску кожи - бледность, цианоз, желтушность, мраморность, серый колорит, элементы сыпи (сифилис, листериоз, пемфигус и др.), пузыри, отеки, уплотнения (склерома), петехии (сепсис, геморр. б-нь, инфекции) и др.
На голове - наличие, величину, локализацию родовой опухоли, кефалогематомы. Определить размеры родничков, черепных швов, целостность: костей свода черепа, костно-суставной системы, цервикального, других отделов позвоночника и других признаков родовой или акушерской травмы.
ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Для избежания артифициальных кровоизлияний из переполненных сосудов в м.м.о. и ткань мозга вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем позвоночника и последнее - череп.
Для более широкого осмотра плевральных полостей грудную клетку вскрывать ножницами под пересечением ребер ниже хрящевых участков.
До выделения органокомплекса изымается тимус и путем препаровки определяется состояние крупных сосудов для исключения частых в этой области ВПР.
Разрез брюшной стенки - левее пупка. Осмотреть пупочные сосуды - вену, артерии, содержимое их просвета, состояние здесь брюшины. Выделить кожный лоскут вместе с веной от области ворот печени, пупочной ямкой и артериями до вершины мочевого пузыря. Расправленный лоскут с сосудами зафиксировать в 10-процентном формалине. Кусочки вырезать на уровне пупочной ямки; сосуды - вблизи пупочной ямки (по 1 кус.). вену - вблизи ворот печени, артерии - вблизи мочевого пузыря (по 1 кус.). При подозрении на сепсис - взять мазки из сосудов и пупочной ямки.
Рекомендуется осматривать и описывать в протоколе отдельно состояние естественных серозных полостей (полости брюшины, плевральных и сердечной сумки) - наличие в них содержимого, его количество, качество, вид серозных покровов, правильность формирования и расположения всех внутренних органов.
Во всех случаях исследуется один из нижних эпифизов бедра параллельными разрезами. Наличие в хрящевых пластинках ядра окостенения Беклара является признаком доношенности. У зрелого плода оно 5 мм. До 37 недель ядро отсутствует. Более подробно см. Приказ N 82 МЗ РФ.
Признаком переношенности является наличие ядра окостенения в головке плечевой кости.
После эвисцерации определяется степень подвижности позвонков в шейном и других отделах позвоночника, наличие или отсутствие кровоизлияний в переднюю продольную связку.
Во всех случаях осматривается позвоночный канал по всей его длине. Путем надреза дужек позвонков скальпелем позвоночный столб легко отделяется. Отметить в эпидуральном пространстве наличие и степень отека, кровоизлияний.
В шейном отделе позвоночника по хрящевым промежуткам рассечь и выделить несколько тел позвонков, отметить наличие или отсутствие кровоизлияний в паравертебральных каналах. При травме в цервикальном отделе часты кровоизлияния вокруг паравертебральных артерий (несмываемые, несоскабливаемые), отек, микрогеморрагии, ржавый вид т.м.о. в задней черепной ямке, в связках атланто-окципитального сочленения.
Осмотреть спинной мозг снаружи и на поперечных сечениях.
При вскрытии полости черепа (по известной методике для плодов и новорожденных) определяется наличие и количество крови в задней черепной ямке, целостность наметов мозжечка (полосовидные надрывы, разрывы), степень подвижности эпистрофея в большом затылочном отверстии и в атланто-окципитальном сочленении.
После извлечения головного мозга определяется степень отека, кровоизлияний в м.м.о., качество рельефа больших полушарий мозга. Горизонтальным разрезом по Флексигу хорошо определяются патологические очаги, оценивается состояние коры и белого вещества, подкорковых ядер, всех желудочков мозга (величина, наличие крови, экссудата), состояние эпендимы (вид, цвет, наличие кровоизлияний), сосудистых сплетений. Фронтальными разрезами по Фишеру детально исследуется ствол, сильвиев водопровод, варолиев мост. Горизонтальным срезом осматривается мозжечок.
Обязателен осмотр полости средних ушей, состояние слуховых косточек, наличие содержимого - гной, кровь, миксоидная ткань и пр. (особенно при септических состояниях) путем вскрытия крыши барабанных полостей (у новорожденных, плодов - концом скальпеля).
Тщательный осмотр всех органов и систем без исключения с определением их состояния, массы с последующим описанием результатов аутопсии в протоколе вскрытия (также всех органов и систем исключения) обязательны для каждого возрастного периода во всех случаях, даже в тех, где визуально патологии не отмечается (Например, осмотр и описание турецкого седла, гипофиза, желудочно-кишечного тракта, щитовидной, поджелудочной, слюнных желез и др. и у плодов, и у новорожденных).
ПОРЯДОК ВСКРЫТИЯ ДЕТСКИХ ТРУПОВ
В соответствии с Приказом МЗ РФ N 82 патолого-анатомическому исследованию подлежат все трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.
В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков насильственной смерти вопрос о необходимости патолого-анатомического исследования решается главным врачом ЛПУ, наблюдавшим данного ребенка при жизни.
Порядок вскрытия и написания протокола обычные. Антропо-, органометрия, т.е. определение росто-весовых показателей, определение массы внутренних органов здесь также обязательны.
АНТРОПОМЕТРИЯ, ОРГАНОМЕТРИЯ ПЛОДОВ
ПРИ МАЛОМ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ (ГЛУХОВЕЦ, 1995)
ГЕСТАЦИОННЫЙ ВОЗРАСТ

ПАРАМЕТРЫ	18 - 19 недель	19 - 20 недель	21 - 22 недели	23 - 24 недели	25 - 26 недель	27 - 28 недель
Масса плаценты, г (Benirschke, Kaufmann, 1990)	90 - 100	100 - 115	130 - 150	170 - 185	195 - 210	230 - 250
Масса плода, г (Глуховец, 1995)	230 - 276	276 - 380	445 - 506	607 - 671	793 - 888	1006 - 1091
Длина плода, см	22,1 - 24,0	24,1 - 26,0	28,4 - 30,1	30,8 - 32,4	34,1 - 38,0	37,0 - 38,2
ОГ	16,2 - 17,5	17,5 - 19,6	20,4 - 21,2	22,3 - 22,9	24,3 - 28,0	26,6 - 29,2
ОГК	13,6 - 14,8	14,8 - 18,0	16,8 - 18,0	18,8 - 19,6	20,6 - 21,2	22,4 - 23,1
ОЖ	12,0 - 13,0	12,0 - 13,0	14,6 - 15,0	16,1 - 16,9	17,4 - 18,2	20,5 - 21,5
Дл. тулов.: задн. шейн. складка - анус, см	9,0 - 9,9	9,9 - 10,4	11,0 - 11,7	12,2 - 12,9	13,4 - 14,0	14,7 - 15,1
Дл. бедра: анус - ср. линия п/кол. ямки	4,1 - 4,5	4,5 - 5,1	5,2 - 5,5	5,7 - 5,9	6,3 - 6,7	7,1 - 7,3
Дл. голени: ср. лин. п/кол. я. - ниж. кр. наруж. лодыжки	3,5 - 3,9	3,9 - 4,2	4,5 - 4,8	5,0 - 5,1	5,3 - 5,7	5,9 - 6,0
Дл. плеча: верхн. плоскос. надплеч. - локтев. сгиб	4,1 - 4,6	4,6 - 4,8	5,1 - 5,4	5,7 - 6,0	6,2 - 6,4	6,6 - 7,1
Головной мозг, г	35 - 44	44 - 54	60,0 - 72,0	82,0 - 97,0	119 - 128	138 - 150
Сердце, г	1,5 - 2,0	2,0 - 2,7	3,4 - 3,9	4,9 - 5,5	6,4 - 7,1	7,5 - 8,0
Легкие, г, прав./левое	4,5 - 5,6/ 3,6 - 4,4	5,6 - 6,3/ 4,4 - 5,2	6,9 - 8,4/ 5,5 - 7,0	9,7 - 10,3/ 7,2 - 8,7	11,9 - 14,0/ 9,7 - 11,9	15,0 - 15,5/ 12,7 - 13,4
Печень, г	13,0 - 16,9	16,9 - 19,2	22,6 - 25,6	29,2 - 31,9	36,4 - 43,2	49,1 - 53,0
Почки, г	3,2 - 3,7	3,7 - 4,4	5,1 - 5,6	6,2 - 7,2	8,0 - 8,5	9,5 - 10,3
Селезенка, г	0,4 - 0,5	0,5 - 0,8	0,9 - 1,0	1,2 - 1,5	1,8 - 2,1	2,2 - 2,3
Надпочечники, г	1,2 - 1,4	1,4 - 1,6	2,2 - 2,3	2,4 - 2,7	3,0 - 3,2	3,4 - 3,8
Тимус, г	0,6 - 0,8	0,8 - 1,0	1,3 - 1,7	2,0 - 2,8	3,2 - 3,5	4,1 - 4,6