Приложение к Приказу от 12.03.2007 г №№ 185, 23 Перечень
СПИСОК
работающих ___________________________________________
(наименование организации-страхователя)
подлежащих дополнительной диспансеризации
| Подлежит
диспансеризации |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата
рождения |
Адрес |
Серия
паспорта |
N
паспорта |
Страховая
компания |
Серия
полиса |
Номер
полиса |
Номер
договора |
Профессия |
Прикрепление
к поликлинике
(наименование
место
расположения) |
ЛПУ которое
проводит
диспансерный
осмотр
(наименование
место
расположения) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации ________________________
Руководитель муниципального
органа управлением
здравоохранением ________________________
Дата
Исполнитель М.П.