Приложение к Постановлению от 05.12.2006 г № 106/1175 Инструкция

№ 106/1175

                           В избирательную комиссию муниципального
                           _______________________________________
                           образования "Город Иркутск"
                           _______________________________________
                            (наименование избирательной комиссии)
                             СВЕДЕНИЯ
           ОБ ИСТОЧНИКАХ СРЕДСТВ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ЗАЛОГА,
                      ВНЕСЕННОГО КАНДИДАТОМ
                     Сидоров Сидор Сидорович,
    Кандидат _____________________________________________________
                  (Ф.И.О. кандидата, реквизиты специального
                      N 0000000000000000000
__________________________________________________________________
       избирательного счета избирательного фонда кандидата)
         Выборы депутатов Думы муниципального образования
__________________________________________________________________
                       "Город Иркутск" <1>
__________________________________________________________________
               (наименование муниципальных выборов)
            Одномандатный избирательный округ N 1 <2>
__________________________________________________________________

N п/п	Источники поступления средств избирательного залога (жертвователи)	Реквизиты, идентифицирующие лицо, перечислившее средства	Сумма, руб.
1	2	3	4
Примеры заполнения формы
1	Федоров Федор Федорович	г. Иркутск, ул. Новая, д. 5, кв. 10, 25.10.1946 г.р. Паспорт серии 2501 N 123456 Гражданин РФ	5000
2	ОАО "Луч"	р/с 30002985701111876567, Иркутское отделение Импэкс-банка, ИНН 3808092387 Дата регистрации 07.01.2002	15000
3	Иные средства избирательного фонда	-	35000
ИТОГО:	55000

                                    С.С.Сидоров     25.01.2007
Кандидат                        __________________________________
                                (инициалы, фамилия, подпись, дата)
--------------------------------

<1> При проведении выборов депутатов (членов) иного выборного органа местного самоуправления, главы муниципального образования или иного выборного должностного лица местного самоуправления указывается наименование соответствующих муниципальных выборов.
<2> При проведении выборов главы муниципального образования, иного выборного должностного лица местного самоуправления строка не заполняется.