Приложение к Приказу от 06.09.2016 г № 70-МПР
Организационно-правовая форма, полное наименование в соответствии с учредительными документами/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
____________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии с адресом, указанным в правоустанавливающих документах на помещение):
республика, область, край, город федерального значения;
наименование населенного пункта;
улица (площадь, проспект, переулок, проезд);
номер дома (корпус, литера - если необходимо); этаж (если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо.
Основания законного использования помещения (указываются реквизиты правоустанавливающих документов на помещение):
Сведения о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).
- при добавлении новых выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее не указанных в лицензии, указываются только адреса мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, в которых добавляются новые работы, оказываемые услуги;
- при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются только эти адреса БЕЗ заполнения нижеследующих сведений
| Вид аптечной организации | |
| <**> Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг | В случае переоформления лицензии в связи с добавлением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее не указанных в лицензии, указываются только новые выполняемые работы (услуги), о чем делается отметка в данной графе. В случае переоформления лицензии в связи с прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг) указываются только прекращаемые работы (услуги), о чем делается отметка в данной графе |
| Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения на выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу | |
| Дата Номер Наименование органа, выдавшего документ |
1.Аптека:
а) готовых лекарственных форм;
б) производственная;
в) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов.
2.Аптечный пункт.
3.Аптечный киоск.
<**> Выбрать из списка:
1.Хранение лекарственных средств для медицинского применения.
2.Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
3.Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.
4.Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
5.Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
6.Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
7.Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
Нижеследующие сведения заполняются соискателем лицензии по всем заявляемым адресам мест осуществления деятельности или лицензиатом только по новым адресам мест осуществления деятельности.
| Сведения о наличии у работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалиста | |||||
| Ф.И.О. | Должность | Дата, регистрационный номер диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ | Дата, номер сертификата специалиста, дата окончания срока действия | ||
| Сведения о наличии у работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности | |||||
| Ф.И.О. | Должность | Дата, номер диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ | Дата, номер сертификата специалиста, дата окончания срока действия | Дата, номер документа о дополнительном образовании, наименование органа, выдавшего документ | |
| Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям | |||||
| Наименование с указанием марки | Дата, номер регистрационного удостоверения (при наличии) | Год выпуска, дата поверки (при наличии) | |||
"____" _____________ 20__ г. ____________________________
М.П. (при наличии) (подпись)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
(ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________ -
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Иркутской
области - принял "___" ________ 20___ рег. N _________________
нижеследующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности:| Наименование документа | Кол-во листов |
| Заявление (с приложениями при наличии) | |
| Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии | |
| Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии) | |
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях), - с указанием вида документа (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащего ему на праве собственности или на ином законном основании необходимого оборудования для выполнения заявленных работ (услуг), соответствующего установленным требованиям, - с указанием вида документа | |
| Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших трудовые договоры с соискателем лицензии/лицензиатом, высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших трудовые договоры с соискателем лицензии/лицензиатом, дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения с наличием права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | |
| Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя | |
| Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление | |
| Доверенность полномочного лица на право представлять интересы в лицензирующем органе | |
| Документы, представляемые заявителем самостоятельно по *** инициативе, - с указанием вида документа |
Документы сдал Документы принял
_________________________ _____________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П. (при наличии)