Приложение к Приказу от 22.05.2006 г №№ 486, 27 Перечень

№ 27 от 22 мая 2006 года

ТАЛОН
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
Выдается  работодателем  работнику,   подлежащему   дополнительной
диспансеризации  (ДД),  и   подлежит   возврату    по    окончании
дополнительной диспансеризации.

1. Ф.И.О.                              Год рождения

(работника, подлежащего ДД, полностью)
2. Место работы ______________ 3. Профессия, должность ___________
4. Адрес регистрации места жительства ____________________________

5. СНИЛС

6. Серия
и номер     
страхового

полиса ОМС

7. Дата направления на ДД            ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

8. Наименование           ________________________________________
медицинской организации,               (полностью)
осуществляющей ДД

9. Отметка о прохождении ДД          ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

Подпись ответственного за ДД     Подпись ответственного сотрудника
врача ______________________     работодателя ____________________
Печать медорганизации,           Печать работодателя
осуществляющей ДД
------------------------------------------------------------------
линия отреза
Корешок ТАЛОНА N 1
отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД,
и хранится для отчета
1. Кем заполнен __________________________________________________
(наименование медорганизации)

2. Ф.И.О.                              Год рождения

(работника, прошедшего ДД, полностью)
3. Адрес регистрации места жительства ____________________________
4. Место работы _______________ 5. Профессия, должность __________
Подпись ответственного сотрудника
работодателя ____________________
Печать работодателя

6. СНИЛС

7. Серия
и номер     
страхового

полиса ОМС

8. Дата прохождения ДД               ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

9. Осмотр врачей-специалистов ____________________________________
(перечислить)
10. Обследования _________________________________________________
(перечислить)
11. Заключительный диагноз (МКБ-10) ______________________________
12. Группа состояния здоровья ____________________________________
Подпись ответственного врача                Печать медорганизации,
за ДД                                       осуществляющей ДД
------------------------------------------------------------------
линия отреза
Корешок ТАЛОНА N 2
отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД,
и направляется в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
1. Кем заполнен __________________________________________________
(наименование медорганизации)

2. Ф.И.О.                              Год рождения

(работника, пошедшего ДД, полностью)
3. Адрес регистрации места жительства ____________________________
4. Место работы ______________ 5. Профессия, должность ___________
Подпись ответственного сотрудника
работодателя ____________________
Печать работодателя

6. СНИЛС

7. Серия
и номер     
страхового

полиса ОМС

8. Дата прохождения ДД               ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

9. Осмотр врачей-специалистов в полном объеме

10. Обследования              в полном объеме

Подпись ответственного врача                Печать медорганизации,
за ДД                                       осуществляющей ДД
------------------------------------------------------------------
линия отреза