Приложение к Постановлению от 20.10.2015 г № 031-06-962/5

____________________________________

Заявление на издание сертификата Ключа проверки электронной подписи
На основании ____________ от "___" ______ 20 ___г. N _____ прошу выдать средства электронной подписи на программно-аппаратных средствах Удостоверяющего центра, а также издать сертификат ключа проверки электронной подписи для ведения обмена электронными документами:

Для физического лица:
Ф.И.О. (указывается полностью в именительном падеже):
ИНН:
СНИЛС:
Должность:
Электронная почта (E-mail):
Контактный(е) телефон(ы):
Для юридического лица:
Наименование:
Местонахождение:
ИНН:
ОГРН:
Ф.И.О. лица, действующего от имени юридического лица на основании учредительных документов юридического лица или доверенности (указывается полностью в именительном падеже):
Электронная почта (E-mail):
Контактный(е) телефон(ы):

Область применения сертификата: внутренний электронный документооборот.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Удостоверяющему центру электронной подписи органов местного самоуправления города Иркутска, муниципальных учреждений и предприятий (далее - Удостоверяющий центр) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, должность, сведения о месте работы, адрес электронной почты, контактный(е) телефон(ы), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), в целях осуществления действий, предусмотренных Регламентом Удостоверяющего центра, в том числе включения моих персональных данных в общедоступные источники персональных данных, которыми являются сертификат ключа проверки электронной подписи, реестр сертификатов ключей проверки электронной подписи, а также в единую систему идентификации и аутентификации.
Предоставляю Удостоверяющему центру право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, публикацию.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных Удостоверяющий центр вправе не прекращать их обработку до окончания срока действия настоящего согласия. Срок действия настоящего согласия - период времени до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации или документов, при обработке которых использовалась моя электронная подпись.
Обязуюсь соблюдать Регламент предоставления услуг Удостоверяющего центра.

 __________________  ____________________   ______________________________
    (должность)        (личная подпись)                (Ф.И.О.)
                      М.П.        от "__" ___________ 20__ г.
                (при наличии)

И.о. заместителя мэра - руководителя аппарата
администрации города Иркутска
А.А.МЕЛЬНИКОВ
Начальник департамента информатизации и
хозяйственного обеспечения аппарата
администрации города Иркутска
А.А.КИШИНСКИЙ