Приложение к Постановлению от 30.10.2015 г № 031-06-1000/5
Мэру города Иркутска
___________________________________________
от _______________________________________,
(указывается полное наименование заявителя,
его реквизиты, место нахождения и
юридический адрес - для юридических лиц;
фамилия, имя (отчество - при наличии)
заявителя, его место жительства и
почтовый адрес - для физических лиц)
тел.: _____________________________________| Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||
| 1. Заявление в администрацию города Иркутска | 2. | 2.1. Регистрационный номер ____________. 2.2. Количество листов заявления ________. 2.3. Количество прилагаемых документов ___________________________________. В том числе оригиналов___, копий ___, количество листов в оригиналах ____, копиях _____________________________. 2.4. Подпись ________________________. 2.5. Дата "___" ______г., время__ч., __мин. | ||||
| 3. | Прошу провести аукцион в отношении земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования город Иркутск | |||||
| Кадастровый номер земельного участка | ||||||
| Адрес (местоположение): | ||||||
| Площадь | ||||||
| 4. | Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок: | |||||
| 5. | Цель использования земельного участка: | |||||
| 6. | Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (копии постановления администрации города Иркутска о проведении аукциона либо распоряжения заместителя мэра - председателя комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска об отказе в проведении аукциона): | |||||
| Лично | ||||||
| Почтовым отправлением по адресу: | ||||||
| 7. | Заявитель: | |||||
| Физическое лицо: | ||||||
| Фамилия: | Имя (полностью): | Отчество (полностью): | ||||
| Документ, удостоверяющий личность: | Вид: | Серия: | Номер: | |||
| Дата выдачи: | Кем выдан: | |||||
| "____" ___________ _______ г. | ||||||
| Место жительства | ||||||
| Почтовый адрес: | Телефон для связи: | Адрес электронной почты: | ||||
| Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||
| Юридическое лицо: | ||||||
| Полное наименование: | ||||||
| ОГРН: | ИНН: | |||||
| Страна регистрации (юридического лица): | Дата регистрации | Номер регистрации: | ||||
| "__" ________ ____г. | ||||||
| Место нахождения | ||||||
| Почтовый адрес: | Телефон для связи: | Адрес электронной почты: | ||||
| Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||
| 8. | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||
| Оригинал в количестве __ экз., на __ л. | Копий в количестве ___ экз., на ___ л. | |||||
| 9. | Примечание: | |||||
| 10. | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации (государственных услуг)), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления муниципальной услуги | |||||
Заместитель мэра - председатель комитета
по управлению муниципальным имуществом
администрации г. Иркутска
А.А.МЕЛЬНИКОВ
И.о. заместителя председателя комитета -
начальника земельного департамента
комитета по управлению муниципальным
имуществом администрации г. Иркутска
Н.Ю.ГУЩИНА