Приложение к Постановлению от 01.10.2014 г № 1713 Административный регламент
№ 1713 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Порядок получения специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов»
Реквизиты заявителя (бланк организации)
Исх. от _____________ N _______________
Вх. от ______________ N _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ
ДОРОГАМ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ ПО ГОРОДУ УСОЛЬЕ-СИБИРСКОЕ ТРАНСПОРТНОГО
СРЕДСТВА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКИ ТЯЖЕЛОВЕСНЫХ И
(ИЛИ) КРУПНОГАБАРИТНЫХ ГРУЗОВ
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _______________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза ________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения ______________________________________________________
(начальный и конечный пункты с указанием улиц в городе)
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
┌─┐
│1│ Разовое на одну поездку на срок с ________________ по _______________;
└─┘
┌─┐
│2│ На срок с ___________ по ____________ на количество поездок _________.
└─┘
┌─┐
Характеристика груза: наименование │3│ _______________________________;
└─┘
┌─┐ ┌─┐
габариты │4│ ____________________; вес │5│ ___________________________.
└─┘ └─┘
Количество автопоездов _______________________________________________.
Параметры автопоезда:
┌─┐ ┌─┐
Марка(и) тягача │6│ _____________________ N │7│ ______________________.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Марка(и) прицепа(ов) │8│ ____________________ N │9│ _________________.
└─┘ └─┘
| Расстояниемеждуосями1__2__3__4__5__6__7__8__9___. |
Количество осей _______. Полная масса | | ____________т,втомчисле |
┌──┐ | | __________т,порожнегоприцепа14___________________т. |
┌──┐ ┌──┐ | | __,ширина16___м,высота17___. |
Радиус поворота с грузом ___________________________________________ м.
Вид сопровождения ____________________________________________________.
(марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда ___________________ км/час.
Оплату гарантируем (банковские реквизиты) _____________________________
___________________________________________________________________________
Перевозчик груза _____________________________________________________
(должность) (подпись) (фамилия)
М.П.