Приложение к Приказу от 12.03.2014 г № 56-МПР
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА И ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
ВРЕМЕННО ПРЕБЫВАЮЩЕГО НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Выдан _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. иностранного гражданина)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Паспортные данные _________________________________________________________
(N паспорта, гражданство)
Прибывшему(ей) из _________________________________________________________
(страна постоянного или преимущественного проживания)
Дата прибытия _____________________________________________________________
Планируемый период пребывания на территории Иркутской области _____________
___________________________________________________________________________
Проживающему в Иркутской области временно, постоянно (ненужное зачеркнуть)
по адресу: ________________________________________________________________
Адрес постановки на учет в УФМС (сведения с отрывной части бланка
уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в
место пребывания):
___________________________________________________________________________
Трудоустройство в качестве ________________________________________________
Куда ______________________________________________________________________
Приглашающая сторона:
Юридическое лицо __________________________________________________________
Физическое лицо ___________________________________________________________
В том, что ему(ей) проведено медицинское обследование:
| Наименование заболевания |
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфекция) |
Лепра (болезнь Гансена) |
Туберкулез |
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем |
Наркомания |
|
|
|
|
Сифилис |
Хламидийная лимфогранулема (венерическая) |
Шанкроид |
|
| Дата проведения осмотра, лабораторного исследования, флюорографического или рентгенологического исследования органов грудной клетки |
|
|
|
|
|
|
|
| Результат исследования, осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
| Специалист: должность, Ф.И.О. (расшифровать), подпись, печать |
|
|
|
|
|
|
|
| Заключение о состоянии здоровья |
|
|
|
|
|
|
|
| Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан, печать медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование медицинской организации, адрес |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись обследуемого гражданина ___________________________________________
Ответственный за учет, выдачу актов медицинского освидетельствования
(Ф.И.О., подпись, печать медицинской организации) _________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи ____________________________________