Приложение к Приказу от 29.12.2012 г № 62-МПР


                                     Министру образования Иркутской области
                                     В.С.Басюку
                                     ______________________________________
                                     _____________________________________,
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                     проживающего по адресу:
                                     ______________________________________
                                     _____________________________________,
                                     телефон _____________________________,
                                     документ, удостоверяющий личность
                                     _____________, серия ________ N _____,
                                     место работы, должность
                                     _____________________________________.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  аккредитовать  меня  в  качестве  общественного  наблюдателя  за
проведением  единого  государственного  экзамена  на  территории  Иркутской
области  в  20__  году  в  основные/дополнительные сроки в пункт проведения
экзамена, конфликтную комиссию.
   (нужное подчеркнуть)
    Прошу направить меня в ППЭ/конфликтную комиссию в следующие сроки:

код предмета наименование предмета ППЭ конфликтная комиссия
основной день резервный день основной день резервный день
01 Русский язык
02 Математика
03 Физика
04 Химия
05 Информатика и ИКТ
06 Биология
07 История
08 География
09 Английский язык
10 Немецкий язык
11 Французский язык
12 Обществознание
13 Испанский язык
18 Литература

    --------------------------------
     при  выборе  даты проведения ЕГЭ по общеобразовательному  предмету
указать    номер   ППЭ,   в   котором   общественный   наблюдатель   желает
присутствовать.
    Мои  близкие  родственники  в  20__ году  в ЕГЭ на территории Иркутской
области  не  участвуют,  в  трудовых отношениях с Рособрнадзором, органами,
осуществляющими    управление   в   сфере   образования,   образовательными
учреждениями не состою.
    С правами и обязанностями общественных наблюдателей ознакомлен(а).
    Дата _________
                            Подпись ________________/_____________________/