| 1. |
Ф.И.О. журналиста или главного редактора средства массовой информации |
|
| 2. |
Наименование номинации |
|
| 3. |
Наименование конкурсного материала |
|
| 4. |
Электронный адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", ссылки на выложенный материал в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) |
|
| 5. |
Полное наименование средства массовой информации, в котором был опубликован, размещен или вышел в свет (эфир) конкурсный материал |
|
| 6. |
Краткая информация о средстве массовой информации, в котором был опубликован, размещен или вышел в свет (эфир) конкурсный материал (вид средства массовой информации, фактический адрес, адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", контактные телефоны) |
|
| 7. |
Ф.И.О., контактная информация о лице, ответственном за представленные сведения, - контактный телефон, e-mail |
|
| 8. |
Реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации |
|
| 9. |
Подпись лица, ответственного за представленные сведения |
|