Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 124-МПР

Утверждаю
министр здравоохранения
Иркутской области
_______________________

ЗАЯВКА
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ НА ВНЕДРЕНИЕ
СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
В РАМКАХ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2011 - 2012 ГОДЫ
"___" ____________ 20__ г. N _______

1. Наименование муниципального образования: ___________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование медицинской организации: ______________________________
___________________________________________________________________________
3. Раздел 4.9 "Внедрение современных информационных систем в
здравоохранение" долгосрочной целевой Программы модернизации
здравоохранения Иркутской области на 2011 - 2012 годы.
4. Наименование объекта: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие проектно-сметной документации от "__" _____________ 201__ г.
N ______________________, приложение на ________________________________ л.
6. Наличие протокола заседания конкурсной комиссии: от
"__" __________ 201__ г. N ______, приложение на _____________ л.
7. Наличие гражданско-правового договора (муниципального контракта) с
отсутствием условия авансирования работ: от "__" _________________ 201__ г.
N _______________________________, на сумму _____________________ (рублей),
приложение на ______ л.
8. Наличие акта о приемке выполненных работ (унифицированная форма
N КС-2): от "___" ___________________ 201__ г. N _________________________;
на сумму ________________________________________________________ (рублей),
приложение на _____ л.
9. Наличие справки о стоимости выполненных работ и затрат
(унифицированная форма N КС-3): от "__" __________ 201__ г. N ___________,
на сумму__________________________________________________________(рублей),
приложение на _____ л.
10. Лимит финансирования на монтаж локальных вычислительных сетей по
долгосрочной целевой Программе модернизации здравоохранения Иркутской
области: (рублей)__________________________________________________________
________________________________________________________________(тыс. руб.)
11. Размер иных межбюджетных трансфертов на внедрение информационных
систем в здравоохранение на реализацию мероприятия: _______________________
________________________________________________________________(тыс. руб.)
12. Заявка на перечисление иных межбюджетных трансфертов в рамках в
рамках долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения
Иркутской области на 2011 - 2012 годы на реализацию мероприятия: __________
___________________________________________________________________(рублей)
Глава муниципального образования ______________________ Расшифровка подписи
М.П. (подпись)
Руководитель финансового органа _______________________ Расшифровка подписи
М.П. (подпись)
Оборотная сторона
ТАБЛИЦА СОГЛАСОВАНИЙ
К ЗАЯВКЕ НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ
НА ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РАМКАХ
ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2011 - 2012 ГОДЫ

Должность	Фамилия И.О.	Дата согласования	Замечание	Подпись
Согласовано:
Заместитель министра здравоохранения	Каневский А.Б.
Заместитель министра здравоохранения	Купцевич А.С.
Директор МИАЦ ИО	Зеленовская А.И.
Начальник отдела экономического анализа и формирования сводного бюджета здравоохранения области	Плюта С.Н.