Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 125-МПР

                                 Министру здравоохранения Иркутской области
                                                      (Ф.И.О. руководителя)
                                 от _______________________________________
                                    _______________________________________
                                 (Ф.И.О. заявителя/законного представителя,
                                      адрес, телефон для связи, e-mail)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать путевку в учреждение здравоохранения Иркутской области по
содержанию,   лечению  и  воспитанию  детей  в  возрасте  до  четырех  лет,
оставшихся  без попечения родителей (дом ребенка), для несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
    К заявлению прилагается:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________.
                       (опись прилагаемых документов)
    Дата ______________                              Подпись ______________