Приложение к Закону от 25.06.2012 г № 54-ОЗ Форма
Форма открепительного удостоверения на выборах губернатора Иркутской области
| Выборы Губернатора Иркутской области | Выборы Губернатора Иркутской области |
| "___"_______________20__года | "___"_______________20__года |
| (дата голосования) | (дата голосования) |
| Открепительное удостоверение N __ | Отрывной талон |
| открепительного удостоверения N __ | |
| _________________________________________, | _________________________________________, |
| (фамилия, имя, отчество) | (фамилия, имя, отчество) |
| _________________________________________, | _________________________________________, |
| (серия и номер паспорта или документа, заменяющего | (серия и номер паспорта или документа, заменяющего |
| паспорт гражданина) | паспорт гражданина) |
| включенный (-ая) в список избирателей на избирательном | включенный (-ая) в список избирателей на избирательном |
| участке N __ | участке N __ |
| _________________________________________, | _________________________________________, |
| (адрес участковой избирательной комиссии*) | (адрес участковой избирательной комиссии*) |
| образованном на территории _________________ | образованном на территории ________________ |
| _________________________________________, | _________________________________________, |
| (наименование муниципального образования и субъекта | (наименование муниципального образования и субъекта |
| Российской Федерации**) | Российской Федерации**) |
| получил (-а) настоящее открепительное удостоверение | получил (-а) открепительное удостоверение, в том числе |
| и имеет право принять участие в голосовании | настоящий отрывной талон, и имеет право принять участие |
| на избирательном участке, на котором он (она) | в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) |
| будет находиться в день голосования. | будет находиться в день голосования. |
| _____________________________________ | _____________________________________ |
| (председатель, заместитель председателя, секретарь, | (председатель, заместитель председателя, секретарь, |
| член избирательной комиссии) | член избирательной комиссии) |
| _____________________________________ | _____________________________________ |
| (наименование избирательной комиссии) | (наименование избирательной комиссии) |
| _____________________________________ | _____________________________________ |
| (подпись, фамилия и инициалы) | (подпись, фамилия и инициалы) |
| МП "___" _________________ 20____ года | МП "___" __________________ 20____ года |
| (дата выдачи открепительного удостоверения) | (дата выдачи открепительного удостоверения) |
| Отрывной талон изымается у избирателя при предъявлении | |
| открепительного удостоверения в день голосования. | |
| Открепительное удостоверение изымается у избирателя | |
| при проведении повторного голосования. |
____________________
* Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
** В случае, если избирательный участок находится на территории городского (за исключением городского округа) или сельского поселения, также указывается наименование муниципального района.