Приложение к Приказу от 23.03.2012 г № 16-МПР
Министру по физической культуре,
спорту и молодежной политике
Иркутской области
И.В.Иванову
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ ФЕСТИВАЛЕ КЛУБОВ
МОЛОДЫХ СЕМЕЙ "КРЕПКАЯ СЕМЬЯ - КРЕПКАЯ РОССИЯ"
1. Муниципальное образование: _________________________________________
2. Название клуба молодой семьи: ______________________________________
3. Адрес клуба молодой семьи: _________________________________________
4. Количество членов клуба молодой семьи, всего: ______________________
5. Информация об участниках Фестиваля:
а) капитан команды участника:
| N |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Паспортные
данные |
Место
работы
(учебы) |
Контактный
телефон |
Адрес
электронной
почты |
Подпись,
удостоверяющая
согласие на
обработку
персональных
данных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) члены команды участника:
| N |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Паспортные
данные |
Место
работы
(учебы) |
Контактный
телефон |
Адрес
электронной
почты |
Подпись,
удостоверяющая
согласие на
обработку
персональных
данных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Основные направления деятельности клуба молодой семьи ______________
7. Достижения клуба молодой семьи за период деятельности ______________
Дата заполнения: _________________
Подпись капитана команды участника: ______________
Расшифровка подписи __________