Приложение к Приказу от 24.06.2011 г № 72-МПР Порядок

                                             Министру здравоохранения
                                             Иркутской области
                                             Ф.И.О. _______________________
                                             от ___________________________
                                             _____________________________,
                                                      (Ф.И.О. полностью)
                                             проживающей(его) по адресу:
                                             ______________________________
                                             _____________________________,
                                             конт. тел. __________________.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
    Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение моему(ей)
__________________________________________________________________________,
             (степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
          (N и серия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наличие инвалидности (указать, с какого года) ____________________________.
Категория семьи: неполная, многодетная, малообеспеченная, работников
бюджетной сферы (подчеркнуть нужное).
    Уведомлен(а),  что  в  случае  отказа  от  санаторно-курортной  путевки
обязан(а)  возвратить  путевку по месту получения не позднее 7 рабочих дней
до начала срока заезда в санаторий, указанного в путевке (подчеркнуть).
"___" __________ 201___ г.                                        Подпись