Приложение к Распоряжению от 22.03.2011 г № 18-Р

ХОДАТАЙСТВО
О НАГРАЖДЕНИИ НАГРАДОЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ИЛИ ПРИСВОЕНИИ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
____________________________________________
(наименование награды Иркутской области
или почетного звания Иркутской области)

1. Фамилия


имя, отчество


2. Должность, место работы (службы)






(полное наименование организации независимо от организационно-правовой формы и формы собственности (далее - организация), государственного органа Иркутской области, органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области (далее - орган))
3. Число, месяц, год рождения


4. Ученая степень, ученое звание, воинское звание, специальное звание, классный чин, дипломатический ранг (при наличии)






5. Какими государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами органов государственной власти награжден(а) и год награждения














6. Какими наградами Иркутской области, почетными званиями Иркутской области и наградами органов местного самоуправления муниципальных образований Иркутской области награжден(а) и год награждения








7. Общий трудовой стаж (стаж государственной службы, стаж муниципальной службы)


8. Стаж работы в соответствующей отрасли на территории Иркутской области (при представлении к присвоению почетного звания Иркутской области, кроме почетного звания "Почетный гражданин Иркутской области")

9.  Информация  о  трудовой  (служебной,  общественно  полезной  и иной
общественной)    деятельности    (включая   обучение   в   профессиональных
образовательных   организациях   и   образовательных  организациях  высшего
образования, военную службу)

Дата поступления (месяц, год)	Дата ухода (месяц, год)	Должность с указанием наименования организации (органа) (в соответствии с записями в документах государственного образца об уровне образования и (или) квалификации, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (органа)

    10.  Иные сведения, имеющие значение при награждении наградой Иркутской
области, присвоении почетного звания Иркутской области ____________________
    Руководитель организации органа ___________ ___________________________
                                     (подпись)      (фамилия, инициалы)
    М.П.

Заместитель Председателя Правительства
Иркутской области - руководитель аппарата
Губернатора Иркутской области и
Правительства Иркутской области
В.Ю.ДОРОФЕЕВ