Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 37-СПР
Руководителю службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
__________________________________________
от _______________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________
в лице ___________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ ОТ _______________ N _________________ НА ЗАГОТОВКУ,
ПЕРЕРАБОТКУ И РЕАЛИЗАЦИЮ ЛОМА _____________________ МЕТАЛЛОВ
Заявитель
| Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и данные
документа, подтверждающего его личность |
|
| Место нахождения юридического лица/место
жительства индивидуального
предпринимателя |
|
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________, в связи с утратой
документа, подтверждающего наличие лицензии от ___________________ N ______
на заготовку, переработку и реализацию лома _____________________ металлов,
просит представить дубликат указанного документа.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
представление дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
Дата "___" _______________ 20___ г.
_____________________________ _________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.