Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 37-СПР
Руководителю службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
__________________________________________
от _______________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________
в лице ___________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ЗАГОТОВКЕ, ПЕРЕРАБОТКЕ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА _________ МЕТАЛЛОВ
Заявитель
| 1. |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и данные
документа, подтверждающего его личность |
|
| 2. |
Сокращенное наименование юридического лица
(если имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование юридического лица |
|
| 4. |
Место нахождения юридического лица/место
жительства индивидуального предпринимателя |
|
| 5. |
Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности |
|
| 6. |
Основной государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица/о
государственной регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН) |
|
| 7. |
Данные документа, подтверждающие факт
внесения сведений о юридическом
лице/индивидуальном предпринимателе в Единый
государственный реестр юридических лиц
(ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) |
|
| 8. |
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) |
|
| 9. |
Данные документа о постановке заявителя на
учет в налоговом органе |
|
| 10. |
Контактный телефон, факс |
|
| 11. |
Почтовый адрес заявителя (с указанием
почтового индекса) |
|
В лице _______________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________, просит
предоставить лицензию на осуществление деятельности по заготовке,
переработке и реализации лома ________________ металлов.
Приложение: опись прилагаемых документов на _____ листах в _______ экз.
Дата "___" ____________ 20___ г.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
_________________________ _________________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.