Приложение к Распоряжению от 09.07.2010 г № 940

№ 940

                            АКТ N ____________
         ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
       ОТПУЩЕННЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
            ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО
              НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
                         ОТ "__" _________ 200_ г.
    ОГУЗ    "Медицинский   информационный   аналитический   центр"   провел
экспертизу  счета  N _______ от "__" ___________ 200_ г. к государственному
контракту N ___________ от "___" __________ 200__ г. и персонифицированного
учета    рецептов    лекарственных   средств,   отпущенных   при   оказании
дополнительной  бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи (прилагается),
полученных от Фармацевтической организации ________________________________
за _____________ 200__ г.
По результатам проведенной экспертизы установлено:
Предъявлено к оплате _____________ рецептов на сумму ______________ рублей;
принято к оплате ______________ рецептов на сумму _________________ рублей.
    Неуплаченная  сумма  превышения  по  рецептам, выставленным  по  ценам,
превышающим  цены,  зарегистрированные  в  установленном  порядке  с учетом
предельной  торговой  надбавки  к ценам на лекарственные средства, которыми
обеспечиваются    отдельные    категории    граждан,    установленной   для
соответствующего региона и НДС.
Количество рецептов __________________ на сумму ___________________ рублей;
отклонено от оплаты ____________ рецептов на сумму ________________ рублей,
в том числе:
- лицам, не включенным в региональный сегмент  федерального  регистра  лиц,
__________ рецептов на сумму __________ рублей;
- не входящих в  Перечень ЛС  _________ рецептов на сумму _________ рублей;
- по  рецептам,  оформленным    с    нарушением   установленного   порядка,
____________ рецептов на сумму __________ рублей;
- по рецептам с истекшим сроком действия ____________ рецептов   на   сумму
__________ рублей;
- по рецепту не установленного образца ___________ рецептов    на     сумму
____________ рублей;
-  по  рецептам  врачей  (фельдшеров), не имеющих право на выписку льготных
рецептов, ___________ рецептов на сумму ___________ рублей;
-  по  рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не
имеющих право на выписку льготных рецептов, _____________ рецептов на сумму
__________ рублей.
Уполномоченное лицо                     Уполномоченное лицо
ОГУЗ "Медицинский                       министерства здравоохранения
информационный                          Иркутской области
аналитический центр"
____________________________            ___________________________________
(должность, роспись, Ф.И.О.)               (должность, роспись, Ф.И.О.)
М.П.                                    М.П.
Уполномоченное лицо
фармацевтической организации
_________________________
   (должность, Ф.И.О.)
М.П.