Приложение к Распоряжению от 09.07.2010 г № 940
№940
РЕЕСТР
РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
с ____________ 200__ года по ____________ 200__ года
Форма РР-1
Дата составления __________________________________________________________
Организация-отправитель: фармацевтическая организация _____________________
Вид деятельности __________________________________________________________
Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________
Получатель: министерство здравоохранения Иркутской области
Основание: счет _________ от __________ Государственный контракт __________
_____________ от __________________
Периодичность: ежемесячная
Единица измерения: рубли
| N
п/п |
Рецепт,
серия,
номер |
Дата |
Ф.И.О.,
дата
рождения
гражданина,
получившего
рецепт |
СНИЛС
гражданина |
Код
территории
постоянной
регистрации
гражданина по
ОКАТО |
Код ЛПУ
по ОГРН
(ОКПО) |
Код врача
(фельдшера),
выписавшего
рецепт |
Торговое
наименование ЛС |
Кол-во
отпущенных
ЛС,
упаковок/
штук |
Цена
возмещения
за
отпущенные
ЛС (за
упаковку/
штуку) |
Сумма
за
отпущенные
ЛС |
Код
аптечного
учреждения,
отпустившего
ЛС по ОГРН
(ОКПО) |
|
|
выписки
рецепта |
обращения
в аптечное
учреждение |
отпуска
ЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
по
реестру |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|