Приложение к Решению от 28.12.2009 г № 4 Перечень
№ 4
(рекомендуемая форма)
В _______________________________________________
(наименование (и номер) избирательной комиссии)
от кандидата на должность мэра города Иркутска
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 29 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации" и статьей 37 Закона Иркутской области "О
муниципальных выборах в Иркутской области" я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения "____" _____________ _____ года, представивший документы для
регистрации (зарегистрированный) кандидатом на должность мэра города
Иркутска, назначаю членом _________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса ___________________________________________,
гражданство _________________, дата рождения "___" _____________ ____ года,
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
вид документа _________________________, __________, ___________________,
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________.
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт)
___________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата ________________________