Приложение к Решению от 28.12.2009 г № 4 Перечень

№ 4

(рекомендуемая форма)

                                   от _____________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество кандидата)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
                                           (указывается наименование
                                             избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
    Подтверждаю,   что   я   не  подпадаю  под  ограничения,  установленные
статьей  29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права  на  участие  в референдуме граждан Российской Федерации", статьей 37
Закона  Иркутской  области "О муниципальных выборах в Иркутской области". О
себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ ______ года, гражданство ___________________,
              (число) (месяц) (год)
вид документа ____________________________________________________________,
                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_______________________, _________________________________________________,
          (серия)                              (номер)
выдан ____________________________________________________________________,
       (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, района,
                         города, иного населенного пункта, улицы, номер
                                      дома и квартиры)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
_____________________________
         (подпись)
_____________________________
          (дата)

Примечания.
1.Адрес места жительства указывается в соответствии с пунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".