Приложение к Приказу от 25.12.2009 г № 1662-МПР

                                 В   областное   государственное   казенное
                                 учреждение  "Управление  социальной защиты
                                 населения по _____________________________
                                                     (город, район)
                                 от неработающего пенсионера
                                 __________________________________________
                                  (фамилия, имя и (если имеется) отчество)
                                 _________________________________________,
                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 район, город, поселок ____________________
                                 улица ___________________________________,
                                 дом _________________, кв. ______________,
                                 тел. _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оказать  мне  единовременную  материальную (социальную) помощь в
связи с чрезвычайной ситуацией (пожаром, подтоплением), стихийным бедствием
(нужное подчеркнуть).
    Способ   доставки   единовременной   материальной  (социальной)  помощи
(почта, банк, иная кредитная организация) ________________________________.
    Обязуюсь  информировать  областное  государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения по _______________________________"
в  течение 5 рабочих дней о факте своего трудоустройства либо осуществления
иной   деятельности,  в  период  которой  граждане  подлежат  обязательному
пенсионному  страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001  года  N  167-ФЗ  "Об обязательном пенсионном страховании в Российской
Федерации".
    Даю  согласие  исполнительному  органу государственной власти Иркутской
области  по  управлению  в  области  социальной защиты населения, областное
государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения
по  _____________" на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных,
хранящихся  в моем личном деле, в целях реализации мер социальной поддержки
с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
 _________________                   _________________
        Дата                              Подпись

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Документы _______________________  приняты "___" _____________ _____ г.
    Регистрационный N ____________________________________________________.
    Подпись лица, принявшего документы ____________________________________
    Расшифровка подписи ___________________________________________________