Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 1027-МПР Положение

                                                 Для служебного пользования
                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
               ОБ ИЗМЕНЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
1. Наименование административной территории _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование учреждения здравоохранения ________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Эпид. номер _______________ 5. Код контингента _________________________
6. Дата рождения "___" ____________ _____ г.
7. Адрес регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дата ИБ (+) "____" ____________ _______ г.
10. Дата постановки на диспансерный учет "____" __________ _____ г.
11. Код заболевания по МКБ-10 _____________________________________________
12. Стадия ВИЧ-инфекции по Покровскому ____________________________________
13. Дата изменения стадии "___" ____________ _________ г.
14. Код заболевания по МКБ-10 _____________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ______________________
___________________________________________________________________________
16. Сведения об антиретровирусной терапии _________________________________
                                              дата начала терапии, схема
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20___ г. Контактный телефон _________________________
Подпись _____________________