Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 1027-МПР Положение

Наименование учреждения здравоохранения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отделение, палата _________________________________________________________
                                НАПРАВЛЕНИЕ
        БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ <*> N ____
Фамилия _____________________________________  Имя ________________________
Отчество ___________________. Дата рождения (число, месяц, год) ___________
Адрес регистрации (прописка) ______________________________________________
Адрес фактического места проживания _______________________________________
Социальный статус <**> ____________________________________________________
Код ____________. Диагноз _________________________________________________
Ф.И.О. врача, направившего на обследование ________________________________
Ф.И.О. процедурной м/с ____________________________________________________
Дата забора крови "___" _____________ 20___ г.
Дата доставки крови в ИОЦ СПИД "__" _________ 20_ г. (заполняется ИОЦ СПИД)
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дата выдачи результата "____" ____________ 20__ г. Подпись ________________
--------------------------------

<*> Направление заполняется четко, печатными буквами, без ошибок, помарок, исправлений. Ф.И.О, дата рождения в направление вносятся полностью, домашний адрес вносится согласно представленному документу (паспорту). В случае, если пациент, с его слов, проживает по другому адресу, фактический адрес проживания в обязательном порядке вносится в бланк направления.
<**> Социальный статус - дети (категории организованный или неорганизованный), учащийся (категория учебного заведения - школа, лицей и т.д.), студент (категория учебного заведения - ССУЗ, ВУЗ и т.д.), служащий, рабочий, военнослужащий, безработный, инвалид, пенсионер, осужденный, БОМЖ, беженец, иностранный гражданин.