Приложение к Приказу от 14.04.2008 г № 340

№ 340

____________________________________
____________________________________
____________________________________
Наименование медицинского учреждения
                                                                   Взрослые
                       НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОЕЗД N _____
              ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ,
                        ОБСЛЕДОВАНИЯ, КОНСУЛЬТАЦИИ
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
         наименование государственного учреждения здравоохранения
              Иркутской области, в которое направлен пациент
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Инвалид ______________________ (группа)
3. Степень ограничения способности к трудовой деятельности ________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
7. Сопровождающее лицо
   Ф.И.О. _________________________________________________________________
                                 (полностью)
Должность медицинского работника, направившего больного,
___________________________________________________________________________
         Ф.И.О.                                        подпись
Заведующий отделением _____________________________________________________
                                      Ф.И.О.                   подпись
                                        Утверждаю:
"___" ___________ _____ г.              Главный врач ______________________
         М.П.                           подпись ___________________________