Приложение к Приказу от 11.02.2008 г № 91 Критерии
№ 91
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО/ОСТРО НУЖДАЮЩЕГОСЯ
В ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
(через 12 недель от начала терапии)
Дата: __________________ Рост __________________ Вес ______________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Рег. номер по области _______________
Терапия ВГС с _______________________ по схеме ____________________________
___________________________________________________________________________
Были ли нарушения режима приема препаратов (нет, да - объяснить, почему) __
___________________________________________________________________________
Переносит терапию (удовлетворительно, плохо - объяснить, почему)___________
___________________________________________________________________________
Побочные эффекты препаратов (указать какие, чем проведена коррекция) ______
___________________________________________________________________________
Отказ от терапии (указать дату, причину) __________________________________
ОАК (указать результат и дату на 1, 2, 3, 4, 8, 12 неделях терапии)
Дата
| Hb
г/л
| Эр
12
10 /л
| L
9
10 /л
| п
| с
| э
| л
| м
| СОЭ
мм/ч
| Tp
9
10 /л
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Б/Х (указать результат и дату на 4, 8, 12 неделях терапии)
| Дата |
GGT |
AST |
ALT |
ALP |
TBIL |
TRIG |
TPROT |
CREA |
CHOL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для ВИЧ-инфицированных пациентов
Дата
| CD4-лимфоциты
| ИРИ
| Вирусная нагрузка
(РНК ВИЧ копий/мл)
|
CD3
| CD4
| CD8
|
%
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата |
Гормоны щитовидной железы |
Количественное
определение
РНК ВГС
(коп./мл) |
Качественное
определение
РНК ВГС |
|
Т3 |
Т4 |
ТТГ |
Антитела к
тиреоглобулину |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач ____________________ Дата ____________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
НА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО/ОСТРО НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ТЕРАПИИ
ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
(через 24 недели от начала терапии)
Дата: __________________ Рост __________________ Вес ______________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Рег. номер по области _______________
Терапия ВГС с _______________________ по схеме ____________________________
___________________________________________________________________________
Были ли нарушения режима приема препаратов (нет, да - объяснить, почему) __
___________________________________________________________________________
Переносит терапию (удовлетворительно, плохо - объяснить, почему) __________
___________________________________________________________________________
Побочные эффекты препаратов (указать какие, чем проведена коррекция) ______
___________________________________________________________________________
Отказ от терапии (указать дату, причину) __________________________________
ОАК (указать результат и дату на 16, 20, 24 неделях терапии)
Дата
| Hb
г/л
| Эр
12
10 /л
| L
9
10 /л
| п
| с
| э
| л
| м
| СОЭ
мм/ч
| Tp
9
10 /л
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Б/Х (указать результат и дату на 16, 20, 24 неделях терапии)
| Дата |
GGT |
AST |
ALT |
ALP |
TBIL |
TRIG |
TPROT |
CREA |
CHOL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для ВИЧ-инфицированных пациентов
Дата
| CD4-лимфоциты
| ИРИ
| Вирусная нагрузка
(РНК ВИЧ копий/мл)
|
CD3
| CD4
| CD8
|
%
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата |
Гормоны щитовидной железы |
Количественное
определение РНК
ВГС (коп./мл) |
Качественное
определение
РНК ВГС |
|
Т3 |
Т4 |
ТТГ |
Антитела к
тиреоглобулину |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач ____________________ Дата _________________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
НА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО/ОСТРО НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ТЕРАПИИ
ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
(через 38 недель от начала терапии)
Дата: __________________ Рост __________________ Вес ______________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Рег. номер по области _______________
Терапия ВГС с _______________________ по схеме ____________________________
___________________________________________________________________________
Были ли нарушения режима приема препаратов (нет, да - объяснить, почему) __
___________________________________________________________________________
Переносит терапию (удовлетворительно, плохо - объяснить, почему) __________
___________________________________________________________________________
Побочные эффекты препаратов (указать какие, чем проведена коррекция) ______
___________________________________________________________________________
Отказ от терапии (указать дату, причину) __________________________________
ОАК (указать результат и дату на 28, 32, 38 неделях терапии)
Дата
| Hb
г/л
| Эр
12
10 /л
| L
9
10 /л
| п
| с
| э
| л
| м
| СОЭ
мм/ч
| Tp
9
10 /л
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Б/Х (указать результат и дату на 28, 32, 38 неделях терапии)
| Дата |
GGT |
AST |
ALT |
ALP |
TBIL |
TRIG |
TPROT |
CREA |
CHOL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для ВИЧ-инфицированных пациентов
Дата
| CD4-лимфоциты
| ИРИ
| Вирусная нагрузка
(РНК ВИЧ копий/мл)
|
CD3
| CD4
| CD8
|
%
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата |
Гормоны щитовидной железы |
Качественное
определение
РНК ВГС |
|
Т3 |
Т4 |
ТТГ |
Антитела к
тиреоглобулину |
|
|
|
|
|
|
|
Врач ____________________ Дата _________________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
НА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО/ОСТРО НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ТЕРАПИИ
ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
(через 48 недель от начала терапии)
Дата: __________________ Рост __________________ Вес ______________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Рег. номер по области _______________
Терапия ВГС с _______________________ по схеме ____________________________
___________________________________________________________________________
Были ли нарушения режима приема препаратов (нет, да - объяснить, почему) __
___________________________________________________________________________
Переносит терапию (удовлетворительно, плохо - объяснить, почему) __________
___________________________________________________________________________
Побочные эффекты препаратов (указать какие, чем проведена коррекция) ______
___________________________________________________________________________
Отказ от терапии (указать причину) ________________________________________
___________________________________________________________________________
ОАК
Дата
| Hb
г/л
| Эр
12
10 /л
| L
9
10 /л
| п
| с
| э
| л
| м
| СОЭ
мм/ч
| Tp
9
10 /л
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Б/Х
| Дата |
GGT |
AST |
ALT |
ALP |
TBIL |
TRIG |
TPROT |
CREA |
CHOL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для ВИЧ-инфицированных пациентов
Дата
| CD4-лимфоциты
| ИРИ
| Вирусная нагрузка
(РНК ВИЧ копий/мл)
|
CD3
| CD4
| CD8
|
%
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата |
Качественное
определение
РНК ВГС |
|
|
Врач ____________________ Дата _________________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
НА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО/ОСТРО НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ТЕРАПИИ
ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
(через 96 недель от начала терапии)
Дата: ____________________ Рост _____________________ Вес _________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Рег. номер по области _________________
Терапия ВГС с _____________________ по схеме ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОАК
Дата
| Hb
г/л
| Эр
12
10 /л
| L
9
10 /л
| п
| с
| э
| л
| м
| СОЭ
мм/ч
| Tp
9
10 /л
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Б/Х
| Дата |
GGT |
AST |
ALT |
ALP |
TBIL |
TRIG |
TPROT |
CREA |
CHOL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для ВИЧ-инфицированных пациентов
Дата
| CD4-лимфоциты
| ИРИ
| Вирусная нагрузка
(РНК ВИЧ копий/мл)
|
CD3
| CD4
| CD8
|
%
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата |
Качественное
определение
РНК ВГС |
|
|
Врач ____________________ Дата _________________________