Приложение к Приказу от 11.02.2008 г № 91 Критерии
№ 91
СТАРТ ТЕРАПИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И ОСТРО НУЖДАЮЩИХСЯ ПАЦИЕНТОВ
Дата: ___________________________________________
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Рег. номер по области _________________ Дата рождения _________________
Адрес (проживания, прописки) __________________________________________
Дата постановки на Д учет по ВИЧ-инфекции (для ВИЧ-инфицированных
пациентов)_____________________________________________________________
Дата постановки и диагноз вирусного гепатита C ________________________
_______________________________________________________________________
Лабораторные и инструментальные исследования:
ОАК
Дата
| Hb
г/л
| Эр
12
10 /k
| L
9
10 /k
| п
| с
| э
| л
| м
| СОЭ
мм/ч
| Tp
9
10 /л
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Б/х
| Дата |
GGT |
AST |
ALT |
ALP |
TBIL |
TRIG |
TPROT |
CREA |
CHOL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для ВИЧ-инфицированных пациентов
Дата
| CD4-лимфоциты
| ИРИ
| Вирусная нагрузка
(РНК ВИЧ копий/мл)
|
CD3
| CD4
| CD8
|
%
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
| %
| 9
Абс (10 /л)
| | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата |
HBsAg |
antiHCV
(IgM,
G) |
Гормоны щитовидной
железы |
Количественное
определение
РНК ВГС
(коп./мл) |
Качественное
определение
РНК ВГС |
|
|
|
Т3 |
Т4 |
ТТГ |
Антитела к
тиреоглобулину |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФЛГ (дата, результат) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
УЗИ (дата, результат) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинеколог (для женщин) ____________________________________________________
Жалобы на момент осмотра __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективное состояние на момент осмотра
Рост _____________, вес _____________, температура ________________________
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое. Сознание ясное, без сознания. Вялость, адинамия, заторможенность.
2. Костно-мышечная система ________________________________________________
3. Подкожно-жировая клетчатка: питание удовлетворительное, среднее,
снижено.
4. Кожные покровы нормальные, бледные, гиперемированы _____________________
Наличие сыпи, характер ____________________________________________________
5. Лимфатическая система: л/у увеличены, не увеличены.
Затылочные _________________, околоушные __________, подчелюстные ________,
подбородочные _____________, шейные ___________, надключичные ____________,
подключичные _____________, подмышечные ______________, локтевые _________,
паховые _________________, подколенные ___________________.
6. Слизистые - без изменений, желтушность, гиперемия, цианоз, сыпь,
патологические изменения _________________________________________________.
7. Дыхание через нос свободное, затруднено, выделения _____________________
8. Частота дыхания ________________, легкие перкуторно ____________________
дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное: хрипы _________________________
9. Сердечно-сосудистая система: АД ______________, PS _____________________
Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритм правильный, аритмия.
10. Глотка: гиперемия яркая, умеренная, слабая. Миндалины: не увеличены,
увеличены.
Налет: есть, нет; локализация _______________. Язык влажный, сухой, чистый,
обложен.
Зубы: санированы, не санированы.
11. Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, локализация _______________
Печень: _____________________ Селезенка ___________________________________
Стул оформлен, жидкий, примеси
12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено, симптом
Пастернацкого: отрицательный, положительный справа, слева.
Для ВИЧ-инфицированного пациента: DS ВИЧ-инфекция, ст. _____ ОИ ___________
___________________________________________________________________________
МКБ-10 ___________________________
DS вирусного гепатита C ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Терапия ВГС с (дата) ________________ по схеме ____________________________
___________________________________________________________________________