Приложение к Приказу от 12.02.2007 г № 86

№ 86

┌──────────────────────────────────┐
    на больного, эвакуированного из          Департамента       
  ЦРБ в ЛПУ г. Иркутска специалистами       здравоохранения     
  отделения санавиации ГУЗ "ТЦМК ИО"       Иркутской области    
                                         N __________________

После выписки (смерти) больного
необходимо вернуть в отделение
санавиации ГУЗ "ТЦМК ИО":
г. Иркутск, Юбилейный, 100, а/я 17
тел. 46-53-04, т. 46-53-76

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙЛИСТN______Утвержденприказом

Фамилия ____________________ Имя ___________ │ Дата выписки (смерти) "__" ___________ 200__ г.
Отчество ___________________________________ │ Исход заболевания:
Пол  Ж  М         Возраст __________________ │ выписан:

______                                   │                      ┌──┐
(название района, ЛПУ, отделения)                  
____________________________________________ 
Доставлен в ________________________________ 
____________________________________________ 
(название специализ. учрежд., отделения)   
"___" ________________ 200___ г.             
через _______ часов ________ суток от начала 
заболевания                                  
Степень  тяжести  состояния  больного  перед 
эвакуацией:                                  
удовлетв. состояние      средн. тяжести 
тяжелая                  крайне тяжелая 
Диагноз направительный: ____________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Совпадение диагнозов:
 диагноза врачаконсультанта с заключительным диагнозом
ДА      НЕТ
Дефекты, замечания по оказанию медицинской помощи на всех  этапах лечения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач санавиации ГУЗ "ТЦМК ИО" ________________________
Врачспециалист ЛПУ         __________________________

с выздоровлением ┌──┐ ┌──┐ с ухудшением │ │ без перемен │ │ └──┘ └──┘



┌──┐ ┌──┐ переведен в др. учр. │ │ ушел самовольно │ │ умер до 1 суток │ Диагноз заключительный: _______________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Осложнения: ___________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Хирургическая операция: _______________________ _______________________________________________ _______________________________________________


	┤ └──┘

сулучшением

Директор ГУЗ "Территориальный
центр медицины катастроф
Иркутской области"
В.С.БУЧИНСКИЙ